Nama Lengkap *

Nomor WhatsApp *

Email *

Domisili *

Nama Pemilik/Penanggung Jawab *

NIK *

Nama Usaha *

Jenis Izin yang Diajukan * -- Pilih Jenis Izin yang Diajukan -- PIRT (Pangan Industri Rumah Tangga) MD (Dalam Negeri) ML (Luar Negeri) NA (Suplemen Kesehatan) NK (Kosmetik)

Nama Produk *

Jenis Produk * -- Pilih Jenis Produk -- Makanan Minuman Suplemen Kosmetik Jamu/Obat Tradisional

Komposisi/Bahan *

Sudah Punya NIB? * -- Pilih Sudah Punya NIB? -- Sudah Belum

Sudah Sertifikat Halal? * -- Pilih Sudah Sertifikat Halal? -- Sudah Belum Tidak diperlukan

Alamat Produksi *

Catatan (Opsional)

Dokumen Pendukung

Tanda Tangan Digital *