Nama Lengkap *

Nomor WhatsApp *

Email *

Domisili *

Nama Lengkap Santri *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin * -- Pilih Jenis Kelamin -- Laki-laki Perempuan

Program Belajar * -- Pilih Program Belajar -- Tahfidz Quran Tahsin/Tajwid BTQ (Baca Tulis Quran) Qiraat Program Reguler

Kemampuan Mengaji Saat Ini * -- Pilih Kemampuan Mengaji Saat Ini -- Belum bisa sama sekali Iqro level 1-3 Iqro level 4-6 Sudah lancar Al-Quran Hafal beberapa juz

Target Hafalan -- Pilih Target Hafalan -- Juz 30 saja 5 Juz 10 Juz 20 Juz 30 Juz (Full)

Waktu Belajar * -- Pilih Waktu Belajar -- Pagi (07.00-09.00) Siang (13.00-15.00) Sore (15.00-17.00) Malam (19.00-21.00)

Nama Orang Tua/Wali *

Hubungan dengan Santri * -- Pilih Hubungan dengan Santri -- Ayah Ibu Kakek Nenek Paman Bibi Wali Lainnya

Alamat Lengkap *

Kecamatan *

Catatan (Opsional)

Dokumen Pendukung

Tanda Tangan Digital *