Nama Lengkap *

Nomor WhatsApp *

Email *

Domisili *

Nama Lengkap Calon Siswa *

NISN (jika ada)

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin * -- Pilih Jenis Kelamin -- Laki-laki Perempuan

NIK *

No. Akta Kelahiran *

Agama * -- Pilih Agama -- Islam Kristen Katolik Hindu Buddha Konghucu

Asal TK/PAUD

Tinggi Badan (cm)

Berat Badan (kg)

Anak Ke *

Jumlah Saudara Kandung

Nama Ayah *

NIK Ayah *

Pekerjaan Ayah * -- Pilih Pekerjaan Ayah -- PNS TNI/Polri Pegawai Swasta Wiraswasta Petani Nelayan Buruh Tidak Bekerja Lainnya

Pendidikan Ayah * -- Pilih Pendidikan Ayah -- Tidak Sekolah SD SMP SMA D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

Nama Ibu *

NIK Ibu *

Pekerjaan Ibu * -- Pilih Pekerjaan Ibu -- PNS TNI/Polri Pegawai Swasta Wiraswasta Petani Ibu Rumah Tangga Buruh Tidak Bekerja Lainnya

Pendidikan Ibu * -- Pilih Pendidikan Ibu -- Tidak Sekolah SD SMP SMA D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

Penghasilan Orang Tua/Bulan * -- Pilih Penghasilan Orang Tua/Bulan -- < Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 - Rp 3.000.000 Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000 Rp 5.000.000 - Rp 10.000.000 > Rp 10.000.000

Nomor KIP (jika ada)

Alamat Lengkap *

RT/RW *

Desa/Kelurahan *

Kecamatan *

Kab/Kota *

Provinsi *

Catatan (Opsional)

Dokumen Pendukung

Tanda Tangan Digital *